Herpes Zoster (HZ)

In seguito all’infezione primaria, che si manifesta come varicella, il virus diventa latente nei gangli sensitivi craniali e del midollo spinale, e può riattivarsi dando luogo alle manifestazioni nervose e cutanee a distribuzione dermatomerica tipica dell’HZ. L’incidenza cresce con l’aumentare dell’età e/o la riduzione della risposta immunitaria cellulo-mediata.

Le cellule T memoria VZV-specifiche, infatti, si riducono con l’età; tale declino diventa significativo a partire dai 50 anni e correla con un aumentato rischio di HZ. Circa il 90% dei pazienti affetti da HZ sono immunocompetenti. L’HZ, diversamente dalla varicella, non presenta nella sua diffusione un andamento stagionale ed epidemico. Diversi studi suggeriscono che oltre all’età, condizioni mediche come il diabete, la depressione maggiore, eventi stressanti della vita, trattamenti immunosoppressivi, possono aumentare il rischio di HZ, in quanto possono ridurre la risposta cellulo-mediata al virus.

Vie di trasmissione

La trasmissione del virus della Varicella Zoster da un soggetto affetto da HZ ad un soggetto sano suscettibile (che non abbia avuto la varicella e che non sia stato vaccinato) può avvenire tramite contatto diretto con le lesioni cutanee, in quanto il virus è contenuto al loro interno. Le lesioni si manifestano inizialmente come papule eritematose che evolvono in vescicole e successivamente in pustole che si cicatrizzano nell’arco di 7-10 giorni. Il soggetto può essere considerato non contagioso quando tutte le lesioni si sono cicatrizzate. In caso di contagio, il soggetto svilupperà la Varicella e non l’HZ, in quanto l’HZ è una complicanza tardiva dell’infezione varicellare. Inoltre, diversamente da quanto accade per la Varicella, in presenza di HZ il virus non diffonde per via aerea: in questo caso, infatti, il virus non colpisce le vie respiratorie superiori. Un soggetto affetto da Varicella non può trasmettere l’HZ, in quanto questa patologia è determinata da una riattivazione del virus che è rimasto in stato latente nei gangli sensitivi craniali e del midollo spinale. Tale riattivazione può verificarsi in seguito ad una riduzione della risposta immunitaria cellulo-mediata e non tramite nuova esposizione al virus.

Sintomi e complicanze

La localizzazione più frequente dell’HZ è a livello toracico, con rash cutaneo e nevralgia, solitamente limitati ad un lato del corpo, a fascia (da qui il nome “Zoster”, che in greco significa,infatti, “cintura”). Inizialmente il rash è eritematoso con lesioni maculo-papulari che diventano successivamente vescicolari. Nuove lesioni possono continuare ad apparire sino a 7 giorni, dopodiché si formano le croste che spariscono in 2-3 settimane. Il dolore tipicamente precede il rash vescicolare di 3-5 giorni ed in alcuni casi di alcune settimane (nevralgia prodromica). La forma che coinvolge la branca oftalmica del nervo trigemino, spesso definito come HZ oftalmico, rappresenta il 10-20% dei casi di HZ (localizzazione più frequente con l’aumentare dell’età).

Quasi la metà di questi presenta successivamente complicanze oculari, come ad esempio, la cheratite neurotrofica. La complicanza più frequente dell’HZ è la nevralgia post-erpetica: una sindrome, inquadrata nell’ambito delle sindromi neuropatiche, che si verifica o persiste per almeno 3 mesi dopo l’insorgenza del rash o del dolore acuto da HZ. Essa è caratterizzata da dolore lungo le terminazioni nervose cutanee che può manifestarsi con uno o più accessi dolorosi o parossistici, brucianti o lancinanti, ad insorgenza spontanea, associati ad alterazioni della sensibilità ai diversi stimoli sensitivi e dolorifici (definiti parestesie, disestesie, allodinia ed iperalgesia). In Italia un recente studio, condotto attraverso un network di medici di medicina generale, ha mostrato che rispettivamente nel 20,6% ed nel 9,2% dei pazienti con HZ era presente una nevralgia post-erpetica a 3 e 6 mesi con un impatto negativo sulla qualità della vita. La durata del dolore associato a HZ aumenta con l’aumentare dell’età ed è maggiore nei soggetti di età pari o maggiore di 70 anni.

È stata documentata la persistenza di episodi dolorosi con alterazioni funzionali nervose fino a 10 anni dal fenomeno acuto. Frequenti risultano essere anche le possibili complicanze non neurologiche, tra cui la sovrainfezione batterica delle lesioni, con esiti cicatriziali, la disseminazione cutanea, la polmonite, la miocardite, l’esofagite, la pancreatite, l’ulcerazione gastrica e l’angioite granulomatosa.

Impatto sulla popolazione

L’incidenza dell’HZ è simile in tutto il mondo e correla con l’età della popolazione: da 2-3/1000 persone l’anno fra 20 e 50 anni a 5/1000 nella sesta decade, 6-7/1000 nella settima-ottava decade di vita, con un picco nei soggetti di 75-79 anni. Negli Stati Uniti, Canada ed Europa l’incidenza annua stimata è pari a 3-4 casi per 1000 persone-anno. Con l’aumentare della popolazione anziana e fragile si attende nel prossimo futuro un aumento dei casi di HZ. In media circa una persona su 4 sviluppa HZ nel corso della vita e la patologia interessa circa la metà dei soggetti che vivono fino a 85 anni. In genere l’HZ si verifica solo una volta nella vita di un individuo, tuttavia, è possibile che anche soggetti immunocompetenti possano soffrire di più episodi di HZ con un tasso di ricorrenza che varia da 1,5 a 12,5%. In Italia si stimano circa 157.000 nuovi casi di HZ ogni anno. In Italia nel periodo 1999-2005 vi sono state 35.328 ospedalizzazioni, la maggior parte di queste ha coinvolto soggetti di età superiore a 65 anni, con una durata media di 8 giorni ed un totale di oltre 22 mila giornate di degenza all’anno.

La gestione clinico-terapeutica dell’HZ è complessa e spesso insoddisfacente. Nella fase acuta i farmaci antivirali costituiscono il trattamento primario e vengono utilizzati allo scopo di alleviare il dolore durante la fase acuta e limitare la diffusione e la durata delle lesioni dermatologiche, la frequenza e la gravità delle complicanze. Devono essere somministrati entro 72 ore dalla comparsa dell’eruzione cutanea e la terapia è generalmente protratta per 7 giorni. Per la gestione del dolore acuto vengono utilizzati anche i corticosteroidi orali, i FANS, gli oppioidi, gli antidepressivi triciclici e gli anticonvulsivanti, con efficacia variabile. L’utilizzo combinato di più farmaci è tra l’altro limitato dal rischio di effetti collaterali. Gli effetti del dolore, soprattutto se protratto, provocano una sensibile interferenza con la qualità della vita e la loro gestione è spesso di notevole complessità. La vaccinazione anti HZ rappresenta, quindi, una possibile soluzione alternativa efficace per prevenire l’insorgenza della patologia.

Herpes Zoster oftalmico con uveite e cheratite

Eruzione cutanea caratteristica dell’Herpes Zoster con localizzazione toracica